游离脐旁皮瓣的神经(T10、T11)应用解剖
作者：颜 玲 钟世镇
单位：颜玲 博士研究生，现工作单位：第一军医大学南方医院整形科 ；钟世镇 510515 广州市 第一军医大学临床解剖学研究所
关键词：脐旁皮瓣；T10、T11胸神经；外科皮瓣
中国临床解剖学杂志CHINESE JOURNAL OF CLINICAL ANATOMY1999年 第17卷 第4期 Vol 【摘 要】 目的：为形成带感觉神经的游离脐旁皮瓣提供解剖基础。方法：在20例40侧成人躯干标本上，解剖观测了T10、T11神经前支形态、分支及分布规律。结果：T10、T11神经前支的皮穿支常与腹壁下血管的脐旁穿支从不同方向相邻伴行穿出腹直肌前鞘分布于皮肤。其主干在腹直肌外段长度分别为8.7±0.7 cm、8.7±1.0 cm。结论：可设计以第10、11肋间神经前支为神经蒂的感觉脐旁皮瓣。
, 百拇医药
Applied anatomy of the paraumbilical flap with the anterior branch of the tenth and eleventh thoracic nerve
Yan Ling,Zhong Shizhen.
The Institute of Clinical Anatomy,The First Military Medical University,Guangzhou,510515
Objective:To provide anatomy basis for a free paraumbilical flap with sensate nerve.Methods:The morphology,branch and innervation of the anterior sense branch of the tenth and eleventh thoracic nerve were studied on 40 sides of adult cadaver specimens.Results:The paraumbilical perforator branch of T10 and T11 often pierced the anterior sheath of rectus to innervate the neighbor skin and accompanied by the paraumbilical perforate rami of the inferior epigastric artery.After the perforator branch departed the abdominal rectus muscle,the length were 8.7±0.7 cm and 8.7±0.1 cm of for T0 and T11 separately.Conclusions:It was practicable to design a sensate paraumbilical flap pedicle with the anterior branch of the 10th or 11th thoracic nerve.
, 百拇医药
Key words Sensate paraumbilical flap Thoracic nerve Surgical nerve
Muguti[1]报道了保留感觉神经的腹壁下动脉岛状腹直肌皮瓣应用。Mawera(1995)[2]从解剖上观察到T12神经有一升支，位于腹壁下血管内侧上行后穿出腹直肌前鞘支配其表面的皮肤。故必须带上腹直肌，且旋转点受到一定限制。有关脐旁皮瓣的感觉神经应用解剖研究尚未报道。作者解剖观察了与脐旁皮瓣有关的感觉神经应用解剖，以期为脐旁皮瓣带感觉神经移植提供解剖学基础。
1 材料和方法
研究材料为20具40侧经常规防腐固定在灌注红色乳胶成人尸体(男15具，30侧；女5具，10侧)。解剖腹前外侧壁层次结构，观测与脐旁皮瓣有关的第10、第11肋间神经手术解剖学有关要点。以脐水平线为X，前正中线为Y。胸骨角平第2肋间为标志计数肋间。对神经和血管穿支进行定位。在其中2具4侧标本上摹拟带肋间神经前支切取脐旁感觉皮瓣术式。
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2 结果
2.1 T10、T11神经前支的走行特点
下位肋间神经前支及其伴行血管在腋前线附近离开肋骨下缘，行于肋间隙中，并在胸腹壁侧面发出外侧皮支，本干继续前行，从后外上方斜向前内下方，走行在腹内斜肌与腹横肌之间，走向腹直肌外缘。走行过程中发出1～4支分支(呈2～3级)与相邻的上、下位肋间神经分支互相吻合。在腹直肌外缘外侧，穿过三层腱膜融合后进入其后面，分为内、外侧肌支及皮支，其伴行血管与腹壁上、下血管相吻合。皮支在腹直肌中走行较短距离后穿出前鞘。在深筋膜中走行一定距离后，浅出皮下，在锁骨中线附近与肋间神经外侧前支吻合。详见(表1)。
表1 与脐旁血管穿支伴行的神经穿支长度 (
±s)cm 肋间神经
, 百拇医药
肌前段
肌内段
肌后段
肌外段
T10(36)
3.1±1.0
1.8±0.4
3.7±0.6
8.7±0.7
T11(4)
2.7±0.9
1.9±0.6
, 百拇医药
3.8±0.8
8.7±1.0
2.2 脐旁神经穿支
T10、T11神经前支的皮穿支常与腹壁下血管的脐旁穿支从不同方向相邻伴行穿出前鞘分布于皮肤(表2)。表2 脐旁穿支和伴行的肋间神经前支位置(±s)cm 穿 支
距脐平面
(n)
距前正中线
(n)
脐正中线旁开
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(n)
脐旁穿支
-2.2±1.3(18)
3.0±1.1(36)
2.4±1.1(36)
0(14)
+0.8±0.3(6)
T10神经穿支
-1.5±0.9(14)
3.2±1.1(36)
2.5±1.2(36)
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0(14)
+0.8±0.5(8)
T11神经穿支
3.1±1.3(4)
3.3±1.0(4)
2.7±0.8(4)
注：-示脐水平线以下，+示脐水平线以上
根据肋间神经深支伴行血管与腹壁下血管吻合不同可分为两型：
Ⅰ型占55.0%(22侧)，腹壁下血管与T10神经伴行血管吻合后，其主干发出脐旁穿支，T10神经前穿支继续内行与脐旁穿支相邻伴行穿出腹直肌及前鞘。
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Ⅱ型占45.0%(18侧)，腹壁下血管先发出脐旁穿支后，再与T10或T11神经的伴行血管吻合，神经前穿支从外上向内下，与脐旁穿支汇合或相邻穿过腹直肌及前鞘(图1)。
附图 肋间神经前支分型(虚线为血管，实线为神经)
2.3 T10、T11神经前支在腹直肌外缘位置和横径
T10神经深支位于脐上1.4±1.2 cm，横径为1.8±0.4 mm；T11神经深支位于脐下2.6±1.1 cm，横径为1.8±0.3 mm。
综上所述，第10、11肋间神经前支具有以下特点：①呈节段性重叠性分布；②神经在腹横肌浅面走行时神经干较长；③在腹直肌外缘处穿过三层腱膜融合时粘连较紧；④每个肋间神经的前支均在腹直肌后走行一段距离后分出内、外侧肌支、皮支，分别支配腹直肌及其上的皮肤；⑤肋间神经的伴行血管与腹壁下血管吻合，并形成节段性神经血管束穿出前鞘；⑥前穿支在脐附近穿出前鞘后在深筋膜中走行较短距离，一般约3 cm左右浅出皮下，分布于锁骨中线内侧的腹前部皮肤，并与肋间神经外侧支的前支在锁骨中线附近互相吻合。
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3 讨论
3.1 游离脐旁感觉皮瓣形成的解剖学基础
T10、T11神经主干在腹横肌浅面走行较长距离，穿三层腱膜融合后，在腹直肌后走行3～4 cm后，其前穿支与脐旁血管穿支汇合或相邻伴行穿出前鞘。因此，分离皮瓣脐旁穿支血管同时，可以保留与之相邻穿出的第10或11肋间神经前穿支在皮瓣中，并可根据需要追踪神经至腹直肌外缘，必要时可进一步追踪神经主干至腹横肌浅面形成神经蒂。
3.2 皮瓣的应用解剖学要点
参考Taylor(1983)[3]的设计，将皮瓣的基底部放在腹壁下动脉主要脐旁穿支附近。以膀旁穿支与肩胛下角连线为轴线。按常规切取皮瓣及血管蒂。在分离脐旁血管穿支同时，保留与之相邻伴行的神经前穿支及周围的腹直肌，以保护神经和血管穿支。分离时应先判断脐旁神经穿支的类型。如Ⅰ型者，游离脐旁血管穿支时，保留血管穿支至腹壁下血管与神经伴行血管吻合处的腹直肌，以免损伤脐旁神经穿支。Ⅱ型者，分离脐旁血管穿支同时，保留神经伴行血管与腹壁下血管吻合处至脐旁血管穿支发出点处的腹直肌。此类型应特别小心，因血管穿支起点位置比神经穿支位置低，分离时如沿血管穿支分离时易将神经穿支损伤。因此，首先在腹直肌外缘，脐上、下1～3 cm找出第10或11肋间神经深支的主干，观察其伴行血管与腹壁下血管之间吻合关系，判断类型。一般若在腹直肌外缘切断神经，蒂长可达3～4 cm。此外，神经横径可达1.5～2.0 mm。如果所需神经蒂较长，可在腹直肌外缘三层腱膜融合部外1 cm作切口，切开部分腹外斜肌和腹内斜肌，找出在腹横肌浅面走行的T10或T11神经主干。再从两侧向鞘融合部会合，使两侧神经连续，追踪神经干至所需长度。一般神经蒂可达8-10 cm左右。注意神经在腹直肌前、后鞘融合部粘连较紧，分离时勿切断。
, 百拇医药
3.3 优缺点
优点：①皮瓣拥有第10或11肋间神经前支与受区感觉神经吻接后，可较快、较精确地恢复皮瓣的感觉；②第10或11肋间神经前支的脐旁穿支与脐旁血管穿支穿出前鞘时相邻伴行，因此，在腹直肌中分离神经和血管穿支时，不必将腹直肌及前鞘切取过多，从而减少腹直肌的损伤，防止造成腹壁薄弱；③肋间神经前支的蒂较长，径较粗，与腹壁下血管蒂的方向较一致，便于与受区神经吻合。
缺点：①肋间神经前支在腹直肌外缘腱膜处穿过时，粘连较紧，分离时容易损伤；②神经分布主要在锁骨中线以内皮肤，支配范围较小。
参考文献
1 Muguti GI,Kalangu K.The deep inferior epigastric artery local musculocutaneous flap:a method of preserving sensation.Br J Plast Surg,1990,43:236
2 Mawera G,Kalangu KKN,Muguti GI.The sensate deep inferior epigasric musculocutaneous flap and the twelfth thoracic nerve.Br J Plast Surg,1995,48:455
3 Taylor GI,Corlett KJ,Boyd JB.The extended deep inferior epigastric flap:a clinical technique.Plast Reconstr Surg,1983,72:751
(收稿：1998-09-03), 百拇医药
单位：颜玲 博士研究生，现工作单位：第一军医大学南方医院整形科 ；钟世镇 510515 广州市 第一军医大学临床解剖学研究所
关键词：脐旁皮瓣；T10、T11胸神经；外科皮瓣
中国临床解剖学杂志CHINESE JOURNAL OF CLINICAL ANATOMY1999年 第17卷 第4期 Vol 【摘 要】 目的：为形成带感觉神经的游离脐旁皮瓣提供解剖基础。方法：在20例40侧成人躯干标本上，解剖观测了T10、T11神经前支形态、分支及分布规律。结果：T10、T11神经前支的皮穿支常与腹壁下血管的脐旁穿支从不同方向相邻伴行穿出腹直肌前鞘分布于皮肤。其主干在腹直肌外段长度分别为8.7±0.7 cm、8.7±1.0 cm。结论：可设计以第10、11肋间神经前支为神经蒂的感觉脐旁皮瓣。
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Applied anatomy of the paraumbilical flap with the anterior branch of the tenth and eleventh thoracic nerve
Yan Ling,Zhong Shizhen.
The Institute of Clinical Anatomy,The First Military Medical University,Guangzhou,510515
Objective:To provide anatomy basis for a free paraumbilical flap with sensate nerve.Methods:The morphology,branch and innervation of the anterior sense branch of the tenth and eleventh thoracic nerve were studied on 40 sides of adult cadaver specimens.Results:The paraumbilical perforator branch of T10 and T11 often pierced the anterior sheath of rectus to innervate the neighbor skin and accompanied by the paraumbilical perforate rami of the inferior epigastric artery.After the perforator branch departed the abdominal rectus muscle,the length were 8.7±0.7 cm and 8.7±0.1 cm of for T0 and T11 separately.Conclusions:It was practicable to design a sensate paraumbilical flap pedicle with the anterior branch of the 10th or 11th thoracic nerve.
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Key words Sensate paraumbilical flap Thoracic nerve Surgical nerve
Muguti[1]报道了保留感觉神经的腹壁下动脉岛状腹直肌皮瓣应用。Mawera(1995)[2]从解剖上观察到T12神经有一升支，位于腹壁下血管内侧上行后穿出腹直肌前鞘支配其表面的皮肤。故必须带上腹直肌，且旋转点受到一定限制。有关脐旁皮瓣的感觉神经应用解剖研究尚未报道。作者解剖观察了与脐旁皮瓣有关的感觉神经应用解剖，以期为脐旁皮瓣带感觉神经移植提供解剖学基础。
1 材料和方法
研究材料为20具40侧经常规防腐固定在灌注红色乳胶成人尸体(男15具，30侧；女5具，10侧)。解剖腹前外侧壁层次结构，观测与脐旁皮瓣有关的第10、第11肋间神经手术解剖学有关要点。以脐水平线为X，前正中线为Y。胸骨角平第2肋间为标志计数肋间。对神经和血管穿支进行定位。在其中2具4侧标本上摹拟带肋间神经前支切取脐旁感觉皮瓣术式。
, http://www.100md.com
2 结果
2.1 T10、T11神经前支的走行特点
下位肋间神经前支及其伴行血管在腋前线附近离开肋骨下缘，行于肋间隙中，并在胸腹壁侧面发出外侧皮支，本干继续前行，从后外上方斜向前内下方，走行在腹内斜肌与腹横肌之间，走向腹直肌外缘。走行过程中发出1～4支分支(呈2～3级)与相邻的上、下位肋间神经分支互相吻合。在腹直肌外缘外侧，穿过三层腱膜融合后进入其后面，分为内、外侧肌支及皮支，其伴行血管与腹壁上、下血管相吻合。皮支在腹直肌中走行较短距离后穿出前鞘。在深筋膜中走行一定距离后，浅出皮下，在锁骨中线附近与肋间神经外侧前支吻合。详见(表1)。
表1 与脐旁血管穿支伴行的神经穿支长度 (
±s)cm 肋间神经, 百拇医药
肌前段
肌内段
肌后段
肌外段
T10(36)
3.1±1.0
1.8±0.4
3.7±0.6
8.7±0.7
T11(4)
2.7±0.9
1.9±0.6
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3.8±0.8
8.7±1.0
2.2 脐旁神经穿支
T10、T11神经前支的皮穿支常与腹壁下血管的脐旁穿支从不同方向相邻伴行穿出前鞘分布于皮肤(表2)。表2 脐旁穿支和伴行的肋间神经前支位置(
±s)cm 穿 支距脐平面
(n)
距前正中线
(n)
脐正中线旁开
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(n)
脐旁穿支
-2.2±1.3(18)
3.0±1.1(36)
2.4±1.1(36)
0(14)
+0.8±0.3(6)
T10神经穿支
-1.5±0.9(14)
3.2±1.1(36)
2.5±1.2(36)
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0(14)
+0.8±0.5(8)
T11神经穿支
3.1±1.3(4)
3.3±1.0(4)
2.7±0.8(4)
注：-示脐水平线以下，+示脐水平线以上
根据肋间神经深支伴行血管与腹壁下血管吻合不同可分为两型：
Ⅰ型占55.0%(22侧)，腹壁下血管与T10神经伴行血管吻合后，其主干发出脐旁穿支，T10神经前穿支继续内行与脐旁穿支相邻伴行穿出腹直肌及前鞘。
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Ⅱ型占45.0%(18侧)，腹壁下血管先发出脐旁穿支后，再与T10或T11神经的伴行血管吻合，神经前穿支从外上向内下，与脐旁穿支汇合或相邻穿过腹直肌及前鞘(图1)。
附图 肋间神经前支分型(虚线为血管，实线为神经)
2.3 T10、T11神经前支在腹直肌外缘位置和横径
T10神经深支位于脐上1.4±1.2 cm，横径为1.8±0.4 mm；T11神经深支位于脐下2.6±1.1 cm，横径为1.8±0.3 mm。
综上所述，第10、11肋间神经前支具有以下特点：①呈节段性重叠性分布；②神经在腹横肌浅面走行时神经干较长；③在腹直肌外缘处穿过三层腱膜融合时粘连较紧；④每个肋间神经的前支均在腹直肌后走行一段距离后分出内、外侧肌支、皮支，分别支配腹直肌及其上的皮肤；⑤肋间神经的伴行血管与腹壁下血管吻合，并形成节段性神经血管束穿出前鞘；⑥前穿支在脐附近穿出前鞘后在深筋膜中走行较短距离，一般约3 cm左右浅出皮下，分布于锁骨中线内侧的腹前部皮肤，并与肋间神经外侧支的前支在锁骨中线附近互相吻合。
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3 讨论
3.1 游离脐旁感觉皮瓣形成的解剖学基础
T10、T11神经主干在腹横肌浅面走行较长距离，穿三层腱膜融合后，在腹直肌后走行3～4 cm后，其前穿支与脐旁血管穿支汇合或相邻伴行穿出前鞘。因此，分离皮瓣脐旁穿支血管同时，可以保留与之相邻穿出的第10或11肋间神经前穿支在皮瓣中，并可根据需要追踪神经至腹直肌外缘，必要时可进一步追踪神经主干至腹横肌浅面形成神经蒂。
3.2 皮瓣的应用解剖学要点
参考Taylor(1983)[3]的设计，将皮瓣的基底部放在腹壁下动脉主要脐旁穿支附近。以膀旁穿支与肩胛下角连线为轴线。按常规切取皮瓣及血管蒂。在分离脐旁血管穿支同时，保留与之相邻伴行的神经前穿支及周围的腹直肌，以保护神经和血管穿支。分离时应先判断脐旁神经穿支的类型。如Ⅰ型者，游离脐旁血管穿支时，保留血管穿支至腹壁下血管与神经伴行血管吻合处的腹直肌，以免损伤脐旁神经穿支。Ⅱ型者，分离脐旁血管穿支同时，保留神经伴行血管与腹壁下血管吻合处至脐旁血管穿支发出点处的腹直肌。此类型应特别小心，因血管穿支起点位置比神经穿支位置低，分离时如沿血管穿支分离时易将神经穿支损伤。因此，首先在腹直肌外缘，脐上、下1～3 cm找出第10或11肋间神经深支的主干，观察其伴行血管与腹壁下血管之间吻合关系，判断类型。一般若在腹直肌外缘切断神经，蒂长可达3～4 cm。此外，神经横径可达1.5～2.0 mm。如果所需神经蒂较长，可在腹直肌外缘三层腱膜融合部外1 cm作切口，切开部分腹外斜肌和腹内斜肌，找出在腹横肌浅面走行的T10或T11神经主干。再从两侧向鞘融合部会合，使两侧神经连续，追踪神经干至所需长度。一般神经蒂可达8-10 cm左右。注意神经在腹直肌前、后鞘融合部粘连较紧，分离时勿切断。
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3.3 优缺点
优点：①皮瓣拥有第10或11肋间神经前支与受区感觉神经吻接后，可较快、较精确地恢复皮瓣的感觉；②第10或11肋间神经前支的脐旁穿支与脐旁血管穿支穿出前鞘时相邻伴行，因此，在腹直肌中分离神经和血管穿支时，不必将腹直肌及前鞘切取过多，从而减少腹直肌的损伤，防止造成腹壁薄弱；③肋间神经前支的蒂较长，径较粗，与腹壁下血管蒂的方向较一致，便于与受区神经吻合。
缺点：①肋间神经前支在腹直肌外缘腱膜处穿过时，粘连较紧，分离时容易损伤；②神经分布主要在锁骨中线以内皮肤，支配范围较小。
参考文献
1 Muguti GI,Kalangu K.The deep inferior epigastric artery local musculocutaneous flap:a method of preserving sensation.Br J Plast Surg,1990,43:236
2 Mawera G,Kalangu KKN,Muguti GI.The sensate deep inferior epigasric musculocutaneous flap and the twelfth thoracic nerve.Br J Plast Surg,1995,48:455
3 Taylor GI,Corlett KJ,Boyd JB.The extended deep inferior epigastric flap:a clinical technique.Plast Reconstr Surg,1983,72:751
(收稿：1998-09-03), 百拇医药